Διάγνωση Δυσλιπιδαιμίας

Η διάγνωση της δυσλιπιδαιμίας γίνεται συνήθως σε ασυμπτωματικά άτομα ως μέρος της εξέτασης ρουτίνας, λόγω της παρουσίας άλλων καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου. Οι πρωταρχικές κλινικές εκδηλώσεις διαταραχών των λιπιδίων είναι αυτές που σχετίζονται με συμπτωματική καρδιαγγειακή νόσο, αν και μπορούν να παρατηρηθούν και βλάβες του δέρματος, όπως ξανθώματα ή ξανθέλασμα. Αυξήσεις των τριγλυκεριδίων μπορεί να σχετίζονται με λιπώδες ήπαρ και παγκρεατίτιδα. Η αρχική μελέτη των ασθενών αυτών βασίζεται στο κλινικό ιστορικό και την αντικειμενική εξέταση, συμπεριλαμβανομένης της εκτίμησης των παραγόντων κινδύνου για στεφανιαία αρτηριακή νόσο, και τον προσδιορισμό των λιπιδίων του πλάσματος. Επίσης, ο αποκλεισμός δευτερογενών διαταραχών των λιπιδίων είναι ύψιστης σημασίας. Σε ασθενείς με αυξημένα επίπεδα TG, θα πρέπει να ζητηθεί μέτρηση γλυκόζης πλάσματος νηστείας (FPG). Το νεφρωσικό σύνδρομο και η νεφρική ανεπάρκεια μπορούν να αποκλειστούν από τη μέτρηση πρωτεϊνών στα ούρα και κρεατινίνης στον ορό. Οι δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας επιτρέπουν την εκτίμηση της παρουσίας ηπατίτιδας ή χολόστασης. Για τον αποκλεισμό υποθυρεοειδισμού,θα πρέπει να προσδιοριστούν τα επίπεδα TSH στον ορό. 

Διατροφή στη Δυσλιπιδαιμία

Διάφοροι παράγοντες που σχετίζονται με τη διατροφή είναι δυνατόν να επηρεάσουν τη μείωση των επιπέδων των λιπιδίων, όπως οι αλλαγές στα διατροφικά συστατικά, η κατανάλωση συγκεκριμένων τροφίμων και η χρήση προσθέτων και συμπληρωμάτων διατροφής.  Σε ασθενείς με αυξημένα επίπεδα LDL-c, η πρόσληψη κορεσμένων λιπών και χοληστερόλης θα πρέπει να περιοριστεί. Εν τω μεταξύ, σε ασθενείς με υπερτριγλυκεριδαιμία, η πρόσληψη απλών υδατανθράκων θα πρέπει να είναι περιορισμένη, και σε περιπτώσεις σοβαρής υπερτριγλυκεριδαιμίας (> 1000 mg / dl), η κατανάλωση λίπους πρέπει να αποκλειστεί τελείως. Η ακόλουθη ημερήσια σύνθεση της δίαιτας συνιστάται για τη μείωση των επιπέδων της LDL-c: η συνολική κατανάλωση λίπους πρέπει να είναι μέτρια (25% έως 35% των συνολικών θερμίδων), τα κορεσμένα λίπη θα πρέπει να αντιπροσωπεύουν λιγότερο από 7% των συνολικών θερμίδων, τα πολυακόρεστα λιπαρά οξέα έως 10% και τα μονοακόρεστα λιπαρά ως 20%˙ η διαιτητική χοληστερόλη θα πρέπει να είναι μικρότερη από 200 mg και τα trans-λιπαρά οξέα, λιγότερα από 1% της θερμιδικής πρόσληψης. Επίσης, συνιστάται η κατανάλωση ινών από 20-30 g / d. Επιπλέον, οι ασθενείς με υπερτριγλυκεριδαιμία ή εκείνοι που πρέπει να χάσουν βάρος πρέπει να αποφεύγουν την κατανάλωση οινοπνεύματος. Επίσης, η ημερήσια πρόσληψη 2 g / d φυτικών στερολών μπορεί να συμβάλει στη μείωση της LDL-c. 

Υπολιπιδαιμικά φάρμακα

Υπάρχουν σημαντικές ενδείξεις σχετικά με τη χρήση των υπολιπιδαιμικών φαρμάκων για τη μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου, κυρίως με τη μείωση των επιπέδων της LDL-c. Υπάρχει μια μεγάλη ποικιλία ουσιών με διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης, όπως εκείνες που παρεμβαίνουν στην απορρόφηση των χολικών οξέων στο εντερικό επίπεδο (ρητίνες ανταλλαγής ιόντων), στη σύνθεση της χοληστερόλης (αναστολείς HMG-CoA ρεδουκτάσης, επίσης γνωστές ως στατίνες) ή στην εντερική απορρόφηση της χοληστερόλης (εζετιμίμπη, φυτικές στερόλες). Αυτοί οι παράγοντες μειώνουν τα επίπεδα της χοληστερόλης και αυξάνουν την έκφραση των υποδοχέων της LDL στα ηπατοκύτταρα με συνέπεια να μειώνουν τα επίπεδα της LCL-c στο πλάσμα. Η επιλογή του φαρμάκου εξαρτάται από τον τύπο του μεταβολίτη του λιπιδίου ή τις συνδεδεμένες με αυτόν παρενέργειες. Τα πιο πειστικά δεδομένα αναφέρονται στις στατίνες, οι οποίες θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ως φάρμακα πρώτης γραμμής για την καρδιαγγειακή προστασία. Επίσης, σε περίπτωση που απαιτείται μεγαλύτερη μείωση της LDL-c σε ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου ή υπό την παρουσία ετερογενών δυσλιπιδαιμικών, φαινοτύπων μπορεί να απαιτείτα μια συνδυασμένη θεραπεία. Στην πραγματικότητα, οι ασθενείς με άλλες λιπιδικές διαταραχές όπως η υπερτριγλυκεριδαιμία, μπορεί να χρειάζονται άλλα υπολιπιδαιμικά φάρμακα. Το νικοτινικό οξύ ή νιασίνη, οι φιμπράτες και τα ωμέγα 3 λιπαρά οξέα αναστέλλουν την σύνθεση και έκκριση της VLDL, ή αλλιώς,αυξάνουν την κάθαρση των πλούσιων σε τριγλυκερίδια σωματιδίων.

Εζετιμίμπη  

Η εζετιμίμπη αναστέλλει την εντερική απορρόφηση της χοληστερόλης και των φυτικών στερολών μέσω της αλληλεπίδρασής της με τον μεταφορέα της στερόλης, NPC1L1 (Niemann-Pick C1-σαν 1) πρωτεΐνη, που εντοπίζεται στα εντερικά επιθηλιακά κύτταρα στα όρια του εντερικού αυλού.  Συνέπεια αυτής της αναστολής είναι η μείωση της ενσωμάτωσης της χοληστερόλης σε χυλομικρά, γεγονός το οποίο μειώνει την παροχή της χοληστερόλης στο ήπαρ μέσω των υπολειμμάτων των χυλομικρών. Αυτό διεγείρει την έκφραση γονιδίων που ρυθμίζουν την έκφραση των υποδοχέων της LDL και τη σύνθεση χοληστερόλης. Η αυξημένη έκφραση αυτών των υποδοχέων αυξάνει την κάθαρση της LDL-c από το πλάσμα.  Είναι αποτελεσματική ακόμη και σε απουσία της διαιτητικής χοληστερόλης, δεδομένου ότι αναστέλλει την επαναπορρόφηση της χοληστερόλης που εκκρίνεται στη χολή. Η μέγιστη αποτελεσματικότητα της εζετιμίβης (όταν χρησιμοποιείται ως μονοθεραπεία) στη μείωση των επιπέδων της LCL-c είναι 15% έως 20%. Η χρήση ώς μονοθεραπεία αυτού του φαρμάκου περιορίζεται σε ασθενείς με δυσανεξία σε στατίνες. Οι δράσεις της εζετιμίμπης είναι συμπληρωματικές προς εκείνες των στατινών. Οι στατίνες αυξάνουν την εντερική απορρόφηση της χοληστερόλης μέσω αναστολής της σύνθεσης χοληστερόλης, ενώ η εζετιμίμπη αυξάνει τη σύνθεση της χοληστερόλης αναστέλλοντας την απορρόφηση της χοληστερόλης. Ως εκ τούτου, η διπλή θεραπεία εμποδίζει την αύξηση της σύνθεσης της χοληστερόλης από τη δράση των στατινών και την απορρόφηση της χοληστερόλης μέσω της δράσης της εζετιμίμπης. Η διπλή θεραπεία προκαλεί επιπλέον μείωση της LDL-c κατά 15% -20%.

Στατίνες  

Οι στατίνες είναι το μόνο είδος υπολιπιδαιμικών φαράκων για τα οποία έχει αποδειχθεί ότι μειώνουν τη συνολική θνησιμότητα και προλαμβάνουν την υποτροπή των καρδιαγγειακών επεισοδίων. Ως εκ τούτου, είναι τα φάρμακα εκλογής για τη θεραπεία των λιπιδικών διαταραχών με αύξηση της LDL-c, δεδομένου ότι είναι ικανά να τη μειώσουν κατά 20% -60%, αυξάνοντας την HDL-c κατά 5% -15% και μειώνοντας τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων κατά 10% -40%. Αναστέλλουν ανταγωνιστικά το ένζυμο 3-υδροξυ-3- μεθυλογλουταρυλο-συνένζυμο Α ρεδουκτάση, το οποίο καταλύει το στάδιο που καθορίζει το ρυθμό σύνθεσης της χοληστερόλης. Εκτός από την αναστολή σταδίου που καθορίζει το ρυθμό της σύνθεσης της χοληστερόλης, οι στατίνες έχουν πολυάριθμες πλειοτροπικές δράσεις που συμπεριλαμβάνουν: τη βελτίωση της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας, αντιοξειδωτικό,αντιφλεγμονώδες και αντιπηκτικό αποτέλεσμα καθώς και τη σταθεροποίηση της αθηρωματικής πλάκας. Αυτές οι επιδράσεις σχετίζονται με την αυξημένη διαθεσιμότητα του νιτρικού οξειδίου, το μειωμένο αριθμό των φλεγμονωδών κυττάρων σε αθηροσκληρωτικές βλάβες και την αναστολή των μορίων προσκόλλησης. Επιπλέον, είναι ευεργετικές στη μετανάστευση και τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων, την αποικοδόμηση της κυτταρικής θεμέλιας ουσίας, τη θρόμβωση και την απόπτωση.

Ρητίνες ανταλλαγής ιόντων 

Οι δεσμευτές χολικού οξέος ή οι ρητίνες ανταλλαγής ανιόντων έχουν χρησιμοποιηθεί από τη δεκαετία του ‘70. Αυτά τα φάρμακα δεσμεύουν αρνητικά φορτισμένα χολικά οξέα και άλατα στο λεπτό έντερο, τα οποία στη συνέχεια αποβάλλονται με τα κόπρανα. Ως αποτέλεσμα, η εντεροηπατική κυκλοφορία των χολικών οξέων διακόπτεται, οδηγώντας σε αυξημένη σύνθεση χοληστερόλης στο ήπαρ. Η μειωμένη περιεκτικότητα χοληστερόλης στα ηπατικά κύτταρα προάγει την αυξημένη έκφραση των υποδοχέων της LDL, η οποία με τη σειρά της μειώνει την συγκέντρωση της LDL-c. Από την άλλη πλευρά, η αυξημένη ηπατική σύνθεση της χοληστερόλης οδηγεί σε αυξημένη έκκριση της VLDL και κατά συνέπεια των επιπέδων των TG. Για το λόγο αυτό, αντενδείκνυνται ως μονοθεραπεία σε ασθενείς με επίπεδα TG> 400 mg / dl και σε εκείνους με δυσβηταλιποπρωτεϊναιμία. Οι ρητίνες χρησιμοποιούνται συνήθως σε συνδυασμό με τις στατίνες, αν αυτές δεν αρκούνγια να μειώσουν τα επίπεδα της LDL-c. Μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν με την εζετιμίβη, ιδιαίτερα σε ασθενείς που παρουσιάζουν δυσανεξία στις στατίνες, διότι δεν απορροφούνται, είναι ασφαλείς και μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε παιδιά και εγκύους. Οι περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες περιορίζονται στο γαστρεντερικό σωλήνα και περιλαμβάνουν αέρια και δυσκοιλιότητα.

Φιμπράτες 

Οι φιβράτες χρησιμοποιούνται από τη δεκαετία του 1960. Αυτό το είδος των φαρμάκων, που περιλαμβάνουν τις κλοφιβράτη, μπεζα-φιβράτη, γεμφιβροζίλη, σιπροφιβράτη και, πιο πρόσφατα, τη φαινοφιβράτη, είναι ιδιαίτερα χρήσιμο σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπερτριγλυκεριδαιμία, και μικτή υπερλιπιδαιμία με διαβήτη τύπου 2 ή μεταβολικό σύνδρομο με δυσλιπιδαιμία που χαρακτηρίζεται από αυξημένα τριγλυκερίδια και χαμηλή HDL-c. Μειώνουν τα τριγλυκερίδια του ορού κατά 25% -50% και αυξάνουν την HDL-c κατά 10% -20%. Οι φιβράτες δρουν μέσω δέσμευσης στους ενεργοποιημένους υποδοχείς-α πολλαπλασιασμού υπεροξεισώματος (ΡΡΑΚ-α), που εκφράζονται κυρίως στο ήπαρ και σε μικρότερο βαθμό στους νεφρούς και τους μυς. Η μείωση των τριγλυκεριδίων είναι το αποτελέσματα της διέγερσης της οξείδωσης των λιπαρών οξέων, της αυξημένης δραστικότητας της LPL και της μειωμένης έκφρασης των apo AI και apo AII. Η αύξηση της HDL οφείλεται στη διέγερση της Αρο ΑΙ και την έκφραση της apo ΑΙΙ. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι γαστρεντερικά και δερματολογικά συμπτώματα, ενώ μυϊκές και νευρολογικές αντιδράσεις είναι λιγότερο συνηθισμένες. Ωστόσο, όταν οι φιβράτες (ειδικά η γεμφιβροζίλη) συνδυάζονται με τις στατίνες, ο κίνδυνος μυοπάθειας μπορεί να γίνει υψηλότερος.

Νικοτινικό οξύ  

Το νικοτινικό οξύ (νιασίνη) είναι ο παλαιότερος παράγοντας μείωσης λιπιδίων, αλλά επανήλθε στο κέντρο του ενδιαφέροντος επειδή είναι το πιο αποτελεσματικό διαθέσιμο φάρμακο για την αύξηση των επιπέδων της HDL-c. Επίσης, μειώνει τις συγκεντρώσεις της VLDL, των τριγλυκεριδίων,της LDL-c, της ολικής χοληστερόλης και της λιποπρωτεΐνης (α) ή Lp (a), ενός ανεξάρτητου παράγοντα κινδύνου για στεφανιαία αρτηριοπάθητική νόσο. Η νιασίνη συνδέεται σε έναν υποδοχέα (GPR109A) ο οποίος εκφράζεται στον λιπώδη ιστό και στα επιδερμικά κύτταρα. Η δέσμευση αυτή στο επίπεδο του υποδοχέα της G-πρωτεΐνης στα λιπώδη κύτταρα οδηγεί στη μείωση της παραγωγής του cAMP με την προκύπτουσα μείωση της δραστικότητας της ορμόνο-ευαίσθητης λιπάσης και, ως εκ τούτου, στη λιπόλυση και την απελευθέρωση των ελεύθερων λιπαρών οξέων και την εισροή τους στο ήπαρ. Η σύνθεση των τριγλυκεριδίων στο ήπαρ μειώνεται καθώς και η παραγωγή της VLDL. Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια είναι η έξαψη, διαμεσολαβούμενη από την ενεργοποίηση του υποδοχέα της νιασίνης στο δέρμα, που οδηγεί σε τοπική παραγωγή προσταγλανδίνης D2 και αγγειοδιαστολή. Το αποτέλεσμα αυτό μπορεί να μειωθεί με τη χρήση τυποποιημένης νιασίνης με βραδύτερο ρυθμό απορρόφησης, μετά τη λήψη του ακετυλοσαλικυλικού οξέος ή συνδεδεμένου με λαροπιπράντη, έναν ανταγωνιστή των υποδοχέων της προσταγλανδίνης D2.

Ωμέγα 3 λιπαρά οξέα 

Τα ωμέγα-3 είναι πολυακόρεστα λιπαρά οξέα στα οποία ο πρώτος διπλός δεσμός αριθμώντας από την τελική ομάδα (ωμέγα) είναι μεθύλιο στο τρίτο άτομο άνθρακα. Το πιο σημαντικό είναι ότι περιλαμβάνουν το άλφα-λινολενικό οξύ (ALA), το εικοσιπεντανοϊκό οξύ (ΕΡΑ) και το εικοσιδυοεξαενοϊκό οξύ (DHA). Το ALA είναι ωμέγα-3 λιπαρό οξύ που προέρχεται από τα φυτά, ενώ το EPA και το DHA λαμβάνονται από λιπαρά ψάρια, όπως ο σολωμός, η ρέγκα, το σκουμπρί και ο τόνος. Τα ω-3 λιπαρά οξέα ρυθμίζουν τόσο τις κυτταρικές λειτουργίες όσο και τη γονιδιακή έκφραση. Δεδομένης της ικανότητάς τους να αναστέλλουν τα φλεγμονώδη μονοπάτια και να καταστέλλουν την έκφραση πολλών γονιδίων που σχετίζονται με το μεταβολισμό των λιπιδίων, θεωρούνται θεραπευτικοί παράγοντες σε ασθενείς με δυσλιπιδαιμία, μεταβολικό σύνδρομο, διαβήτη τύπου 2 και στεατοηπατίτιδα. Μειώνουν επίσης τα επίπεδα των TG αναστέλλοντας τη σύνθεση τους και την έκκριση των VLDL από το ήπαρ, καθώς επίσης διεγείρουν τη λιποπρωτεϊνική λιπάση, η οποία αυξάνει τον ρυθμό κάθαρσης των TG από το πλάσμα. Ο FDA έχει εγκρίνει ένα παρασκεύασμα το οποίο περιέχει ΕΡΑ και DHA για ασθενείς με επίπεδα TG νηστείας > 500 mg / dl, σε δόσεις των 3-4 g / d. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό με τις φιβράτες, το νικοτινικό οξύ και τις στατίνες, αλλά σε αντίθεση με τις φιβράτες, δεν αυξάνουν τον κίνδυνο μυοπάθειας όταν συνδυάζονται με στατίνες.

Φυτικές στερόλες και στανόλες 

Οι φυτικές στερόλες είναι φυσικές χημικές ενώσεις που βρίσκονται στα φυτά, τα οποία έχουν παρόμοιες λειτουργίες με εκείνες της χοληστερόλης στα ζώα. Έχουν αναγνωρισθεί περισσότερες από 40 φυτικές στερόλες αλλά η σιτοστερόλη, η καμπεστερόλη και η στιγμαστερόλη είναι οι πιο άφθονες. Από την άλλη πλευρά, οι φυτικές στανόλες είναι κορεσμένες στερόλες, αν και λιγότερο άφθονες στη φύση από τις πρώτες. Λόγω της δομικής τους ομοιότητας με τη χοληστερόλη, οι φυτικές στερόλες είχαν αρχικά μελετηθεί για την ικανότητά τους να αναστέλλουν ανταγωνιστικά την εντερική απορρόφηση της χοληστερόλης. Μειώνουν την απορρόφηση της χοληστερόλης (διαιτητική και χολής) από το γαστρεντερικό σωλήνα κατά 30% έως 50%. Μια μετα-ανάλυση 41 μελετών έχει δείξει ότι η κατανάλωση 2 g φυτικών στερολών ή στανολών την ημέρα μειώνει την LDL-c κατά 10% κατά μέσο όρο. Η βιομηχανία τροφίμων εμπορεύεται διάφορα προϊόντα εμπλουτισμένο σε φυτικές στερόλες / στανόλες, όπως, μεταξύ άλλων, οι μαργαρίνες, το γάλα, οι χυμοί, το γιαούρτι. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η χρήση φυτικών στερολών επικουρικά με φαρμακολογικές παρεμβάσεις μπορεί να προλαμβάνει την καρδιαγγειακή νόσο.